Protesi anca

Quando l'artrosi dell'Anca (Coxartrosi) si aggrava in modo tale da portare al paziente dolore ingravescente, zoppia e quindi una riduzione delle normali attività della vita quotidiana, si rende necessario un intervento di sostituzione protesica dell'articolazione.
L'artoprotesi d'Anca consiste in una sostituzione completa dell'articolazione, ossia in una sostituzione sia della componente acetabolare (Bacino) e sia della testa femorale.

Quando è possibile, si preferisce impiantare una protesi a completo ancoraggio biologico, costituita da una coppa acetabolare e da uno stelo femorale in titanio trattato.
Le due parti vengono inserite a pressione rispettivamente nel bacino e nel femore, dove si integrano grazie alla porosità della superficie che va a diretto contatto con l'osso.

TECNICA CHIRURGICA
Preparazione acetabolo	Impianto della coppa acetabolare
Invito nel canale femorale	Preparazione del canale con brocce

Nei pazienti con grave osteoporosi si può attuare un impianto completamente cementato o ibrido, usando una coppa acetabolare a pressione (completando magari la fissazione con l'ausilio di 2 viti) ed uno stelo cementato.

A questo riguardo c'è da dire che le tecniche di cementazione attuali sono di gran lunga migliori rispetto a quelle usate in passato, e che le problematiche che si pensava venissero date dal cemento in realtà erano fornite dalla usura della coppa acetabolare in polietilene.

Oggi i biomateriali sono notevolmente migliorati e decisamente più affidabili, ed il polietilene che si usa ( ad altissima densità o cross-link ) è più resistente all'usura. Come già riferito nella sezione biomateriali, l'accoppiamento testa-inserto acetabolare può essere di quattro tipi e la scelta dipenderà dall'esperienza del chirurgo e dal tipo di paziente che egli ha di fronte. Questi presupposti fanno si che gli attuali impianti protesici siano destinati a durare molto di più rispetto agli impianti del passato.

Una menzione particolare merita il cotile a doppia articolarità.
E' un impianto che consiste in una testina da 28 mm ritenuta all'interno di una cupola di polietilene cross-link che rimane libera di ruotare all'interno di una coppa metallica rivestita in titanio .Il vantaggio di questo cotile è che consente un ampio grado di articolarità conservando una grande stabilità. In pratica la coppa si comporta come un impianto con testa di grande diametro senza i rischi e le problematiche della tribologia metallo-metallo. Così facendo praticamente la possibilità di lussazione viene quasi ridotta a zero.
Questa tipologia di cotile veniva fino a qualche anno fa impiantata in pazienti molto anziani o con ipotrofie muscolari. Oggi, con la notevole riduzione del tasso di usura legato all'evoluzione dei biomateriali, il cotile a doppia articolarità può essere impiantato anche in pazienti giovani ed attivi, con tutti i vantaggi che questa tipologia di cotile offre.

Cotile a doppia mobilità

PRE-OPERATORIA	POST OPERATORIA

Recupero post-operatorio

Il recupero post-operatorio può essere più o meno rapido a seconda delle condizioni psico-fisiche del paziente. In prima giornata viene rimosso il drenaggio ed il paziente può iniziare a praticare alcune esercizi di ginnastica propiocettiva con l'ausilio di un fisioterapista. Il carico viene concesso in 1°- 2° giornata con l'aiuto di due stampelle che verranno usate per circa 20/30 giorni La durata dell'intervento è di circa 40/50 minuti.

L'artroprotesi con tecninca mininvasiva

In questi ultimi anni si è andata sviluppando una tecnica chirurgica cosiddetta mininvasiva che consente di ridurre l'incisione e l'invasività sui tessuti muscolo-tendinei, passando dai normali 15/18 cm agli 8/10.

STELO A PARZIALE CONSERVAZIONE DEL COLLO

La mininvasività consiste nel preservare sia la componente ossea che la muscolatura dell'anca. Per realizzare questa tecnica ci si avvale di steli corti a ridotta invasività. Questi steli possono essere a conservazione del collo femorale o a preservazione metafisaria, cioè della parte prossimale del femore. Gli steli corti vengono usati da più di 10 anni e molti di questi si stanno rivelando decisamente affidabili. Su alcuni, poi, si può già contare su una esperienza quasi decennale.

CONTROLLO RADIOGRAFICO DOPO INTERVENTO DI ARTROPROTESI D'ANCA CON TECNICA MININVASIVA

Questa tecnica chirurgica consente una riduzione del dolore post-operatorio, una riduzione del sanguinamento intra e post-operatorio di circa 20% ed una migliore propiocettività dell'Anca con un conseguente più rapido recupero post-operatorio. Ovviamente questa tipologia di steli non può essere impiantata in pazienti obesi, in pazienti con grave deformità ossea ( displasia ) o con grave osteoporosi.

Stelo corto a preservazione metafisaria

Stelo corto a preservazione metafisaria

Stelo corto a conservazione di collo

Fast Track

Il fast track surgery è un protocollo che prima lentamente e poi sempre con maggiore rilevanza si sta diffondendo in tutti gli ambienti chirurgici. Il protocollo ha come obiettivo principale una riduzione dello stress operatorio, del disagio postoperatorio e quindi delle complicanze perioperatorie, con conseguente riduzione dei tempi di degenza. A questa procedura si è voluto inoltre associare una via di accesso mininvasiva, già pubblicata nel 2005 ed in uso da più di quindici anni nella nostra equipe , chiamata MIPSA ( Minimally Invasion Piriformis Sparing Surgery Approach ). Con questa tecnica si è reso il percorso riabilitativo dopo un intervento di protesi d'anca il più veloce ma anche il più sicuro possibile. La tecnica si avvale di una via di accesso molto ridotta ( 8-10 cm. ). Il suo scopo è soprattutto quello di essere minimamente invasivi sia sulle parti molli ( muscoli e tendini ) che sulla componente ossea, con notevole riduzione del sanguinamento intra e post-operatorio e molti vantaggi sul recupero funzionale. Si assomma a tale procedura un protocollo farmacologico, anestesiologico e riabilitativo atto ad ottimizzare i tempi di recupero.

Le vie d'accesso

La via di accesso è il modo con il quale il chirurgo può arrivare sul piano osseo e poter procedere all'impianto. Oggi vengono usate varie vie di accesso e ciascuna delle quali presenta vantaggi e svantaggi.

ANTERIORE via chirurgica usata in passato e ripresa da qualche anno . E' una via che risparmia tutti i muscoli e potrebbe essere l'ideale per una chirurgia mininvasiva anche se è soggetta ugualmente a perdite ematiche. Con questo tipo di via il chirurgo è costretto a lavorare in spazi molto ristretti andando incontro al rischio di mal posizionare le componenti protesiche e di fratturare il femore. Inoltre ,durante le menovre chirurgiche può essere provocata una lesione da stiramento del nervo femoro-cutaneo laterale della coscia. La lesione di questo nervo sensitivo sarà causa per il futuro di fasidiosi disturbi della sensibilità sulla coscia. Anche la cicatrice rimanente potrà risultare antiestetica ( essendo anteriore ) e spesso retraente e dunque dolente. Inoltre in caso di complicanza fratturativa il chirurgo sarà costretto a cambiare via di accesso.
LATERALE DIRETTA è una via di accesso molto collaudata e che consente di controllare meglio la lunghezza degli arti, essendo spesso eseguita con paziente in posizione supina. Può dominare meglio eventuali complicanze. E' però una via che può predisporre a cospicue perdite ematiche, specialmete se eseguita in decubito supino. Inoltre è una via invasiva sul muscolo medio gluteo deputato al controllo della stabilità del bacino, muscolo che se anche ricostruito bene non sarà più quello di prima per via degli esiti cicatriziali
POSTERO-LATERALE è anche questa una via molto usata ed accusata in passato di essere destruente sui muscoli extrarotatori e pertanto predisponente alla lussazione posteriore, anche se viene preservata tutta la muscolatura glutea. In realtà oggi, parlando di via mininvasiva, dei 5 piccoli muscoli extrarotatori che si sezionavano in passato oggi se ne sezionano solo 3, contribuendo all'aumento della stabilità dell'anca. Se si aggiunge il fatto che oggi disponiamo di steli con differenti angolazioni del collo, in modo da ricostruire la geometria articolare, e teste di grande diametro ( 36 mm ) possiamo dire che le lussazioni si sono praticamente azzerrate. Questa via inoltre ha il vantaggio di perdite ematiche molto ridotte e di dominare eventuali complicanze fratturative. Inoltre, se eseguita con tecnica mininvasiva, può dare al paziente la possibilità di iniziare la deambulazione fin dal primo giorno post-operatorio.Per i motivi suddetti la via di accesso posteriore rimane nella mia pratica chirurgica la via di riferimento.

REVISIONE ANCA

Mediamente l'impianto protesico ha una durata di circa 20 anni per l'anca e di circa 15 anni per il ginocchio. Quando un impianto protesico si usura o si scolla, deve essere sostituito. Oggi le revisioni di Artroprotesi d'Anca e di Ginocchio, sia per i miglioramenti degli strumentari e sia per il miglioramento dei materiali, possono essere eseguite con molto meno apprensione da parte del chirurgo e con molta più sicurezza per il paziente.
Infatti per quanto riguarda l'anca esistono varie possibilità tecniche: a livello del cotile (bacino) coppe di dimensione maggiori, con o senza alette, consentono di ottenere un buon ancoraggio nonostante l'eventuale perdita di massa ossea: così a livello femorale si possono usare steli più lunghi, a presa distale, per ottenere ugualmente una stabilità primaria ottimale anche in presenza di gravi perdite di sostanza ossea.